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Demain à 8 h, j’accouche

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crédit : Istockphoto

Quand la grossesse dépasse son terme, est-il  toujours approprié de déclencher l’accouchement?

Amélie Daoust-Boisvert

Huit jours avant Noël 2010, le médecin de Mélanie lui a déclaré, ainsi qu’à son bedon rebondi par 40 semaines de grossesse: «Tu accouches demain.» «Ce n’est pas moi qui ai décidé», raconte la maman d’une petite fille de maintenant 6 mois. Mélanie présentait un niveau de liquide amniotique légèrement bas, mais dans la moyenne. Bébé bougeait bien. Le rendez-vous était-il prématuré? Pour Mélanie et son conjoint, le doute, en tout cas, demeure bien ancré.

Cette parturiente a vécu son accouchement provoqué comme un marathon. «J’ai eu un ballonnet [pour dilater le col de l’utérus] pendant 12 heures, dit-elle. Une tentative qui a échoué. Puis on m’a branchée sur l’ocytocine [qui déclenche les contractions] pour encore 12 heures avant qu’un effet se produise… tout ça sans dormir!» Épuisée, Mélanie réclamera finalement la péridurale. «Mon chum m’a demandé si je la voulais, se souvient-elle. J’ai dit oui en pleurant, car ce n’est tellement pas ça que j’imaginais comme accouchement!»

Déclenchements de routine
Si l’on se fie aux chiffres, se présenter à l’hôpital à date fixe pour accoucher relève aujourd’hui davantage de la routine que de l’exception. Selon l’Enquête canadienne sur l’expérience de la maternité publiée en 2009, la moitié des mères disent avoir subi un déclenchement du travail. L’Enquête sur la santé périnatale, qui comptabilise les données hospitalières, établit ce taux entre 20 et 25 % selon les provinces. L’écart s’explique par le fait que certains gestes médicaux peuvent déclencher le travail, mais ne sont pas inscrits au dossier des patientes.

«Dans la décennie qui a précédé 2008, à 41 semaines, tout le monde y passait!» rapporte Marie-Ève St-Laurent, la présidente de l’Ordre des sages-femmes du Québec, qui se réjouit que cette pratique se soit assouplie depuis. Elle anticipe même un recul. «Ce serait heureux, dit-elle, car on sait qu’à 41 semaines un déclenchement augmente le risque que l’accouchement se termine en césarienne.»

Le mythe des 40 semaines
Sur quels critères les médecins se basent-ils pour provoquer un accouchement? La décision dépend surtout de la fameuse «date prévue d’accouchement» (DPA), fixée à 40 semaines après la date des dernières règles, et qui est en réalité bien imprécise. Car la durée de chaque grossesse est unique, et un fœtus est considéré «à terme» non pas à 40 semaines exactement mais plutôt entre 38 et 42 semaines d’aménorrhée (absence de menstruations). Globalement, environ 20 % des femmes enceintes dépassent les 41 semaines, et 3,5 %, les 42 semaines, d’après la plupart des études publiées à ce sujet depuis la fin des années 1990, mais ces pourcentages varient selon les régions. Les accouchements provoqués étant inclus dans les statistiques, ils peuvent tirer cette moyenne légèrement vers le bas.

La «cible» des 40 semaines favorise l’impatience, estime la Dre Isabelle Girard, vice-présidente de l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec (AOGQ). «Les femmes peuvent croire anormal de dépasser leur date, alors que cette dernière n’est qu’approximative et qu’elle pourrait nous faire intervenir de façon indue», observe-t-elle, ajoutant qu’en France on fixe maintenant la DPA à 41 semaines plutôt qu’à 40.

Depuis 2008, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) recommande de proposer un déclenchement à 41 semaines, et de bien surveiller la santé du fœtus si la mère préfère attendre le travail naturel jusqu’à 42 semaines — échéance à laquelle la très grande majorité des médecins agissent.

Déclencher ou non?
Après 41 semaines, les femmes peuvent ainsi demander que leur médecin évalue leur situation plutôt que de se soumettre à un déclenchement de routine: niveau de liquide amniotique, réactions du bébé et échographie en disent long sur la santé du petit à naître. Si tout va bien, elles retourneront à la maison… faire les cent pas encore un peu. «On essaiera alors de maintenir le statu quo jusqu’à 12 jours [après la DPA], soit jusqu’à près de 42 semaines, en appliquant les méthodes adéquates de surveillance», explique la Dre Girard.

Au-delà de ce délai, les médecins craignent toutefois que le placenta ne «vieillisse» trop. «S’il n’est plus assez efficace pour oxygéner le bébé pendant l’effort physique de l’accouchement, cela augmentera le risque de césarienne», précise la Dre Girard. L’hypertension, un diabète mal contrôlé ou la stagnation du gain de poids chez le fœtus sont autant d’autres raisons pour lesquelles il faudra agir rapidement et déclencher l’accouchement.

Malgré tout, la Dre Girard plaide «qu’il ne faut jamais oublier qu’une induction est une action médicale, qu’elle a des conséquences et est susceptible d’accroître les complications. Si on peut l’éviter [grâce à un suivi étroit des patientes], on augmentera les chances pour elles d’avoir un accouchement naturel et physiologique». Et surtout, la médecin considère qu’«on ne devrait jamais déclencher l’accouchement pour des raisons de confort — par exemple, parce que la mère est fatiguée ou qu’elle a les jambes enflées! Il faut pour cela que la poursuite de la grossesse comporte un risque pour le bébé ou la maman.»

Étant donné le manque de ressources médicales dans les hôpitaux, il n’est cependant pas toujours réaliste d’attendre, comme le remarque la sage-femme Marie-Ève St-Laurent. Les médecins surchargés n’ont pas forcément le temps de voir la femme tous les deux ou trois jours. Or, on sait aussi que, sans surveillance, le taux de mortalité fœtale est de 1/1000 après la 41e semaine. «C’est tout de même un grand risque, dit-elle. Le fait que la mère veuille un accouchement naturel va passer en second, d’autant plus que le bébé est prêt. Dans ce cas, pourquoi ne pas provoquer sa naissance?»

Être bien informée
Il faut savoir en tout cas qu’un accouchement provoqué est beaucoup plus médicalisé (soluté obligatoire, moniteur obligatoire…) qu’un accouchement naturel. Bianka, mère de deux enfants et aujourd’hui enceinte du troisième, a eu un accouchement provoqué à 41 semaines et 2 jours pour son aîné. «J’aurais aimé savoir tout ce qu’un tel accouchement impliquait à l’hôpital, raconte-t-elle. J’étais mal renseignée sur la douleur et en plus j’étais clouée au lit sans bouger. Dans la panique, j’ai demandé une péridurale. Le médecin ne m’a jamais dit que je pouvais attendre 42 semaines avant qu’on déclenche l’accouchement!» Son deuxième enfant s’est montré 6 jours après la date prévue, de façon naturelle.

D’autres femmes, heureusement, vivent des expériences très positives où elles bercent leurs poupons moins de trois heures après que leur médecin a crevé leurs eaux. «Mais ça ne revient pas du tout au même qu’un accouchement naturel, note Marie-Ève St-Laurent. Avec le déclenchement, on contrôle les contractions de A à Z. Il n’y a aucun rythme personnel. Et l’intensité de la douleur est très subite.» C’est surtout l’utilisation de l’ocytocine qui fait que la femme a moins le temps de s’adapter à la douleur. En effet, quand les contractions se manifestent naturellement, elles gagnent en intensité et en durée sur une période d’au minimum huit heures. L’évolution est bien plus rapide avec la perfusion d’ocytocine. «La péridurale est faite pour ça, poursuit Marie-Ève St-Laurent. Certaines arrivent à s’en passer, mais elles ont mon entière admiration!»

Mélanie regrette surtout d’avoir été trop peu informée sur la réalité d’un accouchement provoqué. «Personne ne m’a demandé ce que je voulais, constate-t-elle. J’aurais aimé que quelqu’un s’assoie avec moi pour m’expliquer les risques réels et la façon dont les choses allaient se passer.» En même temps, ajoute-t-elle avec philosophie, «quand tu pars pour l’hôpital en sachant que tu vas enfin avoir ton bébé, tu y vas avec le sourire!»

Aider la nature
Approchant de l’issue de ce périple de 40 semaines et plus, nombreuses sont celles qui voudraient donner un petit coup de pouce à la nature. Voici quelques méthodes éprouvées par nos grands-mères et approuvées par les médecins et les sages-femmes:

  • Être active: la marche est tout indiquée.
  • Faire l’amour: oui, on peut joindre l’utile à l’agréable, puisque le sperme contient des prostaglandines, des médiateurs chimiques qui favorisent naturellement la maturation du col de l’utérus.
  • Stimuler les seins (à la main ou avec un tire-lait), ce qui entraîne la libération de l’ocytocine, l’hormone du travail.

Source: Enfants Québec, novembre 2011

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